Probleme/Projekte/Prozesse: Medicinal-Reform


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				auf dem Lande – etwa 800 Wundärzte 1. und 1 500 Wundärzte 2. Klasse sowie die außerhalb des Medizinaledikts stehenden Chirurgen mit höchst unterschiedlicher Ausbildung, ganz zu schweigen von den Heilkünstlern und Quacksalbern, denen im Zuge der Gewerbefreiheit jede Art Heilertätigkeit zugestanden wurde. Zahlreiche Ärzte gerieten in Existenznot Die Approbierten verlangten nach der Arzttaxe die höchsten Honorare, die jedoch von immer weniger Menschen aufgebracht werden konnten, und die sich so notgedrungen nach billigerer Betreuung umsehen mußten. In der Folge gerieten zahlreiche Ärzte, deren Patienten aus der wohlhabenderen Mittelklasse nicht ausreichten, in Existenznot. Für die unter dem Existenzminimum Lebenden schufen die städtischen Behörden die Armenhilfe, für die die Armenärzte tätig waren. In Berlin bestanden 1844 – die Stadt hatte inclusive Militär 410 000 Einwohner – 30 Medizinalbezirke für die Armenkranken- pflege mit jeweils einem Armenarzt. Seine Einkünfte aus dieser kommunal finanzierten Tätigkeit betrugen lediglich 150 bis 200 Taler im Jahr, wodurch er gerade die Mindesteinkunft für den Erwerb des Bürgerrechts erzielte. Ärztevereins- gründungen zur Vertretung und Wahrung der
	Bernhard Meyer Die »Medicinal- Reformbewegung« Die Märzrevolution 1848 brachte den ärztlichen Berufsstand Preußens gehörig in Bewegung. Nicht nur die junge Ärztegeneration hielt das Medizinaledikt von 1825 mit der völligen Niederlassungs- und Gewerbefreiheit, der Klassifizierung der Heilpersonen und dem verzweigten Ausbildungssystem für dringend reformbedürftig. Denn die unbegrenzte Niederlassungsfreiheit führte zur Praxiseröffnung ohne Beschränkung, die allein den individuellen Wünschen des Arztes, nicht aber den Erfordernissen der Bevölkerung folgte. Dementsprechend konzentrierten sich die approbierten Ärzte in den Städten, während die Landbevöl- kerung unterversorgt blieb. Von den knapp 3 000 Ärzten in Preußen hatten sich 1846 in Berlin 600 niedergelassen. Jeder fünfte Arzt praktizierte in der preußischen Haupt- und Residenzstadt. Damit kam statistisch auf 750 Berliner ein Arzt, während für das gesamte Preußen ein Arzt für 6 000 Einwohner zuständig war. Wohlgemerkt bezogen sich diese Zahlen nur auf die mit Abitur an den Universitäten ausgebildeten und vom Staat ordentlich approbierten Ärzte. Hinzu kamen – und dies vor allem


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		unterschiedlichen standespolitischen Interessen spiegeln die bedrängte soziale Lage der Ärzte und Wundärzte in jenen Jahren wider. Unter den Heilern der verschiedensten Qualifikationsstufen herrschte Unzu- friedenheit, und Rufe nach Veränderungen wurden laut. Dabei vertraten die einzelnen Gruppierungen weitgehend nur ihre eigenen Interessen, so daß die Reformbewegung zersplitterte und geschwächt wurde. Erstaunlicherweise nahm die Medizinal- reform ihren Lauf von oben: 1846 erteilte das preußische Ministerium für geistliche, Unterrichts- und Medizinalangelegenheiten unter Minister Johann Albrecht Friedrich Eichhorn (1779–1856) den Auftrag, eine Untersuchung vorzulegen. Die Beauftragten, der Geheime Medicinal-Rath und Referent des genannten Ministeriums Hermann Joseph Schmidt (1804–1852) und der dirigierende Charité-Arzt Friedrich Leberecht Trüstedt (1791–1855), erarbeiteten noch im selben Jahr unabhängig voneinander Schriften, die in der Öffentlichkeit außerordentliche Beachtung fanden. Plädoyer für einheitlichen Berufsstand Im Kern plädierten sie für einen einheitlichen Berufsstand der Ärzte, für ein vereinheitlichtes Studium nach einem Studienplan sowie für die dringend erforderlichen Land		krankenhäuser. Darauf reagierten die Mediziner weitgehend positiv, wobei je nach Interessenlage sofort eigene Forderungen erhoben wurden. Eine der ersten Wortmeldungen stammte vom Arzt Salomon Neumann (1819–1908), der 1847 gewissermaßen als Gegenschrift »Die öffentliche Gesundheitspflege und das Eigenthum« publizierte (BM 1/97). Reformansätze bezogen sich auf mindestens drei Ebenen: Politisch ging es um die Staatsform Monarchie oder Republik, standespolitisch um Gewerbefreiheit und/oder staatliche Anstellung und sozial um die Zugänglichkeit medizinischer Hilfeleistung für jedermann. Durchaus ehrenvoll für den medizinischen Berufsstand der 48er Jahre die breite Fächerung des Herangehens, ein Umstand, der sich im weiteren historischen Verlauf verlor, weil zunehmend eine Reduzierung auf standespolitische Forderungen erfolgte. Den Fortgeschrittensten unter den Ärzten ging es nicht allein um die deutsche Einheit, sondern vielmehr um einen radikalen Umsturz, der zu einer selbstregierten demokratischen Republik führen sollte. Berufliche Freiheit statt engem Gildengeist – so lautete eine der Parolen der Ärzte. Erst- malig rückte der Bürger in den Mittelpunkt gesundheitspolitischer Forderungen, denn der »mündige Patient« tauchte als eine von vielen Zielstellungen auf. Nie zuvor erfolgte eine derartig enge ideenmäßige Ver-


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	zahnung von Medizinischem und Sozialem wie bei Neumann und Rudolf Virchow (1821–1902): »Die Medicin ist eine sociale Wissenschaft und Politik ist weiter nichts als Medicin im Großen.«¹⁾ Konservative Ärzte, die sich aus einer nicht allzu großen Anzahl sicher und besser Verdienender zusammensetzten, vereinigten sich bereits gegen die Vorstellungen von Schmidt/Trüstedt. Sie lehnten ein einheitliches Studium ab und setzten sich für die Beibehaltung der Klassifikationen in Ärzte, Chirurgen, Wundärzte, Irrenärzte, Militärärzte, Feldschere usw. ein. Die Heilkunst sei ein »Gewerbe wie jedes andere« und muß vom Individuum honoriert werden, verlautbarten sie gegen die staatliche Anstellung des Arztes. Sie sahen bei der Land- und Stadtarmenhilfe zwar beträchtliche Mängel, trotzdem könne ihr »radikal nicht geholfen werden«. Deshalb bleibe der »veredelte Dorfbarbier« der Mann für die erste medizinische Hilfe auf dem Lande. »Einfache Dorfnaturen« brauchen eben nur »einfache Arzneien« und nur in dringendsten Fällen den richtigen Arzt.²⁾ Ärzte mit derlei Auffassungen verfügten über erheblichen Einfluß und bildeten den Antireformflügel zur Absicherung ihrer Pfründe gegen dringend Erforderliches. Gemäßigtere Mediziner pochten auf eine Besserstellung des promovierten Arztes, dem unter Beibehaltung des Chirurgen -standes das alleinige Recht zur Aus-			übung der Heilkunst zugestanden werden sollte. Auch sie lehnten den Arzt als Staatsbeamten ab, wenngleich aus verinnerlichter hippokratischer Verpflichtung immer ein gewisser Zwiespalt zur absoluten Gewerbefreiheit blieb. In Anlehnung an konsequent demokratische Ärzte widerstrebte ihnen auch die allenthalben von der Obrigkeit gepflegte Kastentrennung von Zivil- und Militärärzten, woraus die Forderung nach Abschaffung der Pépinière als besonderer militärmedizinischer Ausbildungsstätte erwuchs. Für eine Ärzteschaft in einem sich auf Militär gründendes Staatswesen wie Preußen eine bemerkenswerte Haltung. Es ging auch um den Fortschritt der Wissenschaft Am weitesten gingen in der Medizinalreform jüngere Ärzte, welche die Französische Revolution mit Freiheit und Gleichheit träumten und denen Monarchie, Zensur, Adelszopf und Bürgermief zuwider waren. Zu ihnen gehörten in Berlin Rudolf Virchow, Salomon Neumann, Rudolf Leubuscher (1821–1861), Ludwig Traube (1818–1876), Benno Reinhardt (1819–1852) und Robert Remak (1815–1865). Sie strebten vor allem den Einheitsstand der Ärzte an, weil er dem wissenschaftlichen Fortschritt der Medizin entsprach. Er schloß aber auch die billigere Konkurrenz durch weniger ausgebildete


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		Heilpersonen aus. Andererseits sollte der approbierte Arzt im Bedarfsfall die unsichere freie Tätigkeit mit der gesicherten als Militärarzt wechseln können, was bisher unmöglich war. Das bedeutete aber, den bisher weitgehend nur den Adligen vorbehaltenen Offiziersrang auch den Militär-ärzten zu verleihen. Diesem Anliegen wurde noch 1848 entsprochen, wodurch die Militärärzte in der Truppe eigenständiger wurden. In der Vorstellung von Virchow und seinen Freunden verband sich eine erfolgreiche Revolution maßgeblich mit der völligen Umwälzung der staatlichen Verhältnisse zu einer demokratischen Republik. Sichtbarer Ausdruck der Demokratie sollte in erster Linie das Prinzip der Selbstverwaltung auf zentraler und lokaler Ebene werden. Medizinische Experten, durch öffentliche Ausschreibung der Stellen ausgewählt und nicht mehr durch die Obrigkeit eingesetzt, waren demnach berufen, die medizinischen Angelegenheiten der Ärzte und der Bevölkerung sachkundig zu regeln. Als Grundvoraussetzung dafür wurde ein eigenständiges Reichsministerium für öffentliches Gesundheitswesen angesehen. Eine andere wesentliche Forderung rankte sich um die uneingeschränkte Kurierfreiheit. Das bedeutete für den Arzt die Möglichkeit, Patienten ablehnen zu können, und für den Bürger die freie Arztwahl. Beides erfuhr seinerzeit vor allem durch		das Armenkrankenwesen erhebliche Beschränkungen: Der Armenarzt mußte jeden Kranken, der als Armer galt, behandeln. Der arme Kranke wiederum war unausweichlich an den für seinen Distrikt zuständigen Armenarzt gebunden. Damit blieben soziale und psychische Momente im Arzt-Patient-Verhältnis unberücksichtigt. Kurierfreiheit bedeutete aber auch, jedem Bürger die Möglichkeit zur Behandlung von Krankheiten einzuräumen, solange er dem Patienten nicht schadete. Das erforderte jedoch Gesetze gegen die Kurpfuscherei, für die Leubuscher focht, während sie Virchow für überflüssig hielt. Der Katalog komplettierte sich durch die angestrebte Niederlassungsfreiheit in allen deutschen Staaten, die Lehr- und Lernfreiheit sowie durch die Einrichtung einer staatlichen Alters- und Hinterbliebenenrente für Ärzte und ihre Angehörigen. Ein Recht auf die »gesundheitsgemäße Existenz« Fester Bestandteil der demokratischen Reformbewegung war die Proklamierung des konstitutionellen Rechts eines jeden Staatsbürgers auf »eine gesundheitsgemäße Existenz« jenseits von Almosen und Mitleid. Diese Rechtsposition leitete sich nach dem Verständnis der Reformer nicht allein aus dem allgemeinhumanistischen und berufsethischen Aspekt oder aus christlicher


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	Nächstenliebe sowie bürgerlicher Wohlfahrt ab, sondern vornehmlich aus der anzustrebenden Gleichheit aller Staatsbürger, unabhängig von sozialer Herkunft und vom Beruf. »Die Wärme des Christentums« reiche nicht aus, so Virchow, um dem Armen und Notleidenden genügend Nahrung und ärztliche Beobachtung zu gewähren. Vor allem um diesen unterprivilegierten, immer größer werdenden Bevölkerungsteil ging es in den Debatten der ärztlichen Reformer. Einig waren sie sich über die Mängel des Armenwesens, über die wirksamste Form der Veränderung aber vertraten sie unterschiedliche Auffassungen. Die Reformer standen vor dem Dilemma, angesichts zahlungsunfähiger Bürger bei völligem Fehlen einer Sozialversicherung die für das Arzttum wichtigen Kriterien Kurier-, Gewerbe- und Niederlassungsfreiheit miteinander in Einklang zu bringen. Virchow als der führende radikale Demokrat unter den Reformern focht folgerichtig für die Ab- schaffung der Armenärzte, da dieses System von vornherein die Gleichheit der Bürger verletze und ihre individuelle Selbständigkeit einschränke. Statt dessen schlug er vor, alle neben der freipraktizierenden Tätigkeit auch zur Armenbehandlung bereiten Ärzte in einer Assoziation zusammenzufassen und dem Patienten die Möglichkeit der freien Arztwahl einzuräumen. Die Gemeinden sollten dafür eine Steuer erheben, die zur			Bezahlung dieser Ärzte nach der üblichen Arzttaxe diene. Neumann und Leubuscher als mehr liberaldemokratische Reformer hingegen hielten es nicht für möglich, daß der gewerbetreibende, einer unerbittlichen Konkurrenz unterliegende Arzt dem zahlenden wie dem nichtzahlenden Patienten gleichermaßen gerecht werden könne. Wohin wendet sich beispielsweise auf dem flachen Lande bei geringer Arztdichte der Arme, wenn sich die Ärzte von der Instituiton »Armenarzt« distanzieren? – So sah Neumann die ganz praktischen Bedingungen. Der Staat bleibe auf die Form besonderer Armenärzte angewiesen, die »bestimmt und jederzeit die öffentliche Gesundheitspflege vertreten«. Zu Recht argwöhnte Neumann gegenüber manchem Kollegen, daß er »nicht mehr die Wissenschaft, den Humanismus vertritt, sondern ein Geschäftsmann ist«.³⁾ Ihre Anzahl wäre zu erhöhen, die Armenbezirke zu verkleinern und das Gehalt anzuheben, das gesellschaftliche Ansehen zu verbessern und ihre Benennung eleganter vorzunehmen. Neumann glaubte in einer »Assoziation der Armenärzte« gegen die freipraktizierenden Ärzte die beste organisatorische Form gefunden zu haben. In dem von ihm unterstützten »Berliner Gesundheitspflegeverein« versuchte er ab Mai 1849 dieses Prinzip durchzusetzen, während sich Virchowsche Gedanken im späteren Krankenkassenwesen wiederfinden.


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		Ärzte als natürliche Anwälte der Armen Ärztevereinigungen und auch freipraktizierende Ärzte publizierten vor und während der Revolution auf eigene Kosten in mehr oder weniger umfänglichen Traktaten ihre Ansichten, um sich öffentlich und gegenüber dem Ministerium zu artikulieren. Die zahlreichen Schriften konzentrierten jeweils die Auffassungen einer ganz bestimmten Gruppierung unter den Heilern. Besonderes Gewicht und weiteste Verbreitung erlangte die Wochenschrift »Die medicinische Reform«, die von Rudolf Virchow und Rudolf Leubuscher vom 10. Juli 1848 bis zum 29. Juni 1849 im Verlag Georg Ernst Reimer (1804–1884) in Berlin herausgegeben wurde. Jeden Freitag erhielten die ca. 230 Abonnenten Informationen über den Fortgang der Medizinalreform und über die Ansichten ihrer Protagonisten. Die insgesamt 52 Ausgaben standen unter dem von Virchow in der ersten Ausgabe formulierten Credo: »Die Aerzte sind die natürlichen Anwälte der Armen und die sociale Frage fällt zu einem erheblichen Theil in ihre Jurisdiction.«⁴⁾ Leidenschaftlich debattierten die zumeist aus der jüngeren Ärzteschaft stammenden Autoren, unter denen Virchow, Leubuscher, Neumann und Traube sich besondes häufig zu Wort meldeten, Themen wie das »Medicinal-Ministerium«,		die Reform der Sanitätspolizei, die Stellung zur Kurpfuscherei, das »Militär-Medicinalwesen«, den medizinischen Unterricht und immer wieder die Anstellung und Besoldung der Armenärzte und die medizinische Gesetzgebung. Die ständig gutbesuchte »General-Versammlung der Berliner Ärzte«, die bis zu ihrer Auflösung am 20. April 1849 20mal tagte, fand in der Wochenschrift eine willkommene Gelegenheit zur Verbreitung ihrer Berichte und Vorschläge. Mit der Nummer 52 stellte »Die medici- nische Reform« ihr Erscheinen ein. In der nichtgezeichneten Schlußbetrachtung, die allerdings die Handschrift Virchows trägt, findet sich die lakonische Feststellung: »Die Contrerevolution hat faktisch gesiegt.« Die Autoren müssen unter »Belagerungszustand schreiben« und die Anhänger der Reform werden »verleumdet, verfolgt und angefallen«. Es wird die »Unmöglichkeit einer vernünftigen Reorganisation der öffentlichen Gesundheitspflege, des medicinischen Unterrichts und der ärztlichen Verhältnisse« bilanziert. Da »von den Regierungen jetzt ... nichts mehr zu erwarten« sei, müssen »die Fragen der öffentlichen Gesundheitspflege« in das Volk hineingetragen werden, das an der »Durchkämpfung« beteiligt sein müsse.⁵⁾ Schon im Juli 1848 war für Salomon Neumann ersichtlich geworden: »Das Medicinaldepartement ignoriert den 18. März.«⁶⁾ Mit der teils resi-


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	gnierenden, teils programmatischen Feststellung, »die medicinische Reform, die wir gemeint haben, war eine Reform der Wissenschaft und der Gesellschaft«, beendete die Wochenschrift ihr publizistisches Wirken in der Revolution von 1848. Virchow verließ Berlin in Richtung Würzburg, Leubuscher übernahm die Oberarztstelle im Berliner Arbeitshaus und wechselte dann als Ordinarius nach Jena, Neumann wandte sich als niedergelassener Arzt der Arbeiter- verbrüderung zu, und Traube wurde noch im selben Jahr erster »Civil-Assistent« beim Charité-Internisten Johann Lucas Schoenlein (1793–1864) und später der Begründer der experimentellen Pathologie. Ihr engagiertes Eintreten für ein reformiertes Medizinalwesen führte sie zu mindestens zwei gemeinsamen Erkennt- nissen. Einerseits zur Klarheit über das Verhältnis von Bildung und Demokratie: »Das Hauptmittel der Demokratie ist die Bildung« – für den Arzt und für das Volk.⁷⁾ Zum anderen zu einer realistischeren Einordnung der Vernunft als verändernder Kraft: »Wir hatten an die Macht der Vernunft gegenüber der rohen Gewalt, der Cultur gegenüber den Kanonen zu viel geglaubt.«⁵⁾ So bahnte 1848 vor allem den Weg zu einem in den 60er Jahren vollzogenen einheitlichen Arztstand, während alle anderen Reformvorschläge auf Dauer verworfen wurden. Soziale und politische Themen verschwanden aus der medizinischen Standespresse.			Quellen: 1 Rudolf Virchow in: Die medicinische Reform. Nr. 18/1848. S. 125 2 Schneider/Weber/Rokohl: Ueber die Reform des preußischen Medicinal-Standes. Magdeburg 1847. S. 23 3 Salomon Neumann in: Die medicinische Reform. Nr. 24/1848. S. 161/162 4 Rudolf Virchow in: Die medicinische Reform. Nr. 1/1848. S. 2 5 Rudolf Virchow in: Die medicinische Reform. Nr. 52/1848. S. 273/274 6 Salomon Neumann in: Die medicinische Reform. Nr. 2/1848. S. 6 7 ohne Autor in: Die medicinische Reform. Nr. 38/1849. S. 217

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